Besluit  Raad voor maatschappelijk welzijn

Bevoegdheid en juridische grond

Decreet over het lokaal bestuur van 22 december 2017, in het bijzonder de artikelen 77 en 78
De organieke wet van 8 juli 1976 betreffende de openbare centra voor maatschappelijk welzijn.
De wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van de steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn.
De bevoegdheid van de raad voor maatschappelijk welzijn, conform artikel 77 van het decreet over het lokaal bestuur van 22 december 2017.
Koninklijk besluit van 12 december 1996 betreffende de dringende medische hulp die door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn wordt verstrekt aan de vreemdelingen die onwettig in het Rijk verblijven.
Ministerieel besluit van 30 januari 1995 tot regeling van de terugbetaling door de Staat van de kosten van de dienstverlening door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn toegekend aan een behoeftige die de Belgische nationaliteit niet bezit en die niet in het bevolkingsregister is ingeschreven.
Omzendbrief van 28 juni 2021 inzake de terugbetaling van medische kosten die ingevolge de Zesde Staatshervorming zijn overgeheveld naar de gefedereerde entiteiten
Omzendbrief van 9 januari 2006 inzake de terugbetaling medische kosten in het kader van de wet van 2 april 1965.

Feiten, context en argumentatie

Naar aanleiding van de fusie tussen Nazareth en De Pinte en de start van een nieuwe bestuurstermijn leggen wij een principebeslissing voor betreffende de ten laste name van dringende medische hulp aan personen zonder geldig verblijfsrecht. Een dergelijk kader over deze vorm van maatschappelijke dienstverlening ontbrak tot op heden.

 

De medische en farmaceutische kosten van personen zonder geldig verblijfsrecht, kunnen onder bepaalde voorwaarden door de OCMW’s ten laste worden genomen.

De POD MI neemt maximaal het officieel honorarium ten laste, waardoor supplementen en niet-vergoedbare prestaties, geneesmiddelen of hulpmiddelen niet terugbetaald worden. De regels van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) dienen hierbij gevolgd te worden.

Verder wordt het terugbetaalbaar bedrag bepaald door twee factoren:

-        of de aanvrager bij een ziekenfonds aansluitbaar is of niet;

-        het bedrag van het inkomen van de aanvrager, berekend volgens de regels zoals omschreven in art. 16 van de wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie.

Onderstaand schema biedt een overzicht van de vier mogelijke combinaties:

 

Gezien de maatschappelijke dienstverlening een residuair karakter heeft, wordt steeds onderzocht of de medische en farmaceutische kosten verhaald kunnen worden op bijvoorbeeld een borgsteller, publieke of private ziekteverzekering in België of in het buitenland, een aansprakelijke derde,… In voorkomend geval kan het OCMW de kosten ten laste nemen om deze later te verhalen.

De medische en farmaceutische kosten kunnen daarbij enkel ten laste worden genomen wanneer de dringendheid ervan met een medisch getuigschrift, afgeleverd door een arts, wordt aangetoond.

Wanneer de aanvrager niet kan aansluiten bij het ziekenfonds, dan wordt een medische kaart aangemaakt waardoor de verpleeginstellingen en de huisartsen de kosten via MediPrima kunnen aanbieden aan de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV).

Voor de kosten buiten de verpleeginstellingen, dient de arts een attest dringende medische hulp en een getuigschrift te bezorgen aan het OCMW, die de betaling van de kosten voorziet. Deze worden vervolgens gerecupereerd van de POD MI via een aangifte via het D1-formulier. Ook de kosten binnen verpleeginstellingen voor aanvragers die aangesloten zijn bij een ziekenfonds worden door het OCMW verwerkt en betaald en van de POD MI gerecupereerd via de aangifte via het D2-formulier.

 

Het bijzonder comité voor de sociale dienst neemt de beslissing over de aanvraag tot ten laste name van de dringende medische hulp, na sociaal onderzoek door de maatschappelijk werker en op basis van diens sociaal verslag en voorstel.

Bij toekenning kunnen de medische en farmaceutische kosten, waarvan de dringendheid met een medisch getuigschrift - afgeleverd door een arts - wordt aangetoond, volgens de bovenstaande regels ten laste worden genomen.

De kosten die niet door de POD MI terugbetaald worden, kunnen slechts ten laste worden genomen na een sociaal onderzoek met voorstel van de maatschappelijk werker en op basis van een individuele beslissing van het bijzonder comité voor de sociale dienst.

Financiële impact

De medische kosten worden deels gesubsidieerd via de POD MI – wet 65.
Budgetten zijn voorzien op 2025/GL3-03-03/0900-02/648423/OCMW/SOC-SOC/IP-GEEN